Vind een praktijk

Heeft u pijn aan uw voet? Met meer dan honderd Podozorg praktijken zit er altijd een podoloog bij u in de buurt. Klik op de onderstaande knop en vind de dichtstbijzijnde podoloog!

Vind een praktijk

Ervaring van Bart

“Dankzij de echo en rapportage van Podozorg ben ik succesvol geopereerd aan mijn voet. Ik ben nu weer volop aan het trainen om weer op topniveau te komen.”

Lopen op kapot vet

Degeneratie vetkamersysteem en andere vetproblemen

Het vetkussen onder de voet heeft als belangrijkste functie het beschermen van de kwetsbare onderliggende structuren. Ten tweede zorgt het voor schokabsorptie door middel van vering en demping bij de landing van de voet tijdens het lopen. Door degeneratie en pathologie in het vetkussen, maar ook door trauma, kunnen er klachten ontstaan. Deze kunnen variëren van milde neuropathische klachten tot immobiliserende pijn. In dit artikel bespreken we degeneratie van het vetkussen onder de hiel en twee casussen.

Het vetkussen onder de voet wordt het vetkamersysteem genoemd. Dit omdat er een complex systeem nodig is om het vet onder voet tijdens belasting op zijn plaats én op functionele dikte te houden. Het vetkussen onder de voet lijkt een beetje op een honingraat. Tussen de huid, fascia en het hielbeen lopen fibro-elastische structuren. Dit zijn de wanden (ook wel septae genoemd) die de kamers van de honingraat vormen. In deze kamers zijn bolletjes vet opgesloten.

Goed verankerd

Bij een gezond vetkamersysteem zijn de wanden, maar ook de bolletjes vet dusdanig goed verankerd aan de huid, fascia en het hielbeen, dat ook bij hoge druk de vetbolletjes in de kamers blijven en het zich minimaal laat samendrukken of verplaatsen. Onder de hiel bedraagt de gemiddelde dikte 18mm (met een range tussen 14.4 and 24.5mm). Mannen hebben vaak een dikkere laag vet onder de voeten dan vrouwen.

Functioneel verschil kamers

Afhankelijk van de lokale belasting is er tussen de kamers onderling variatie in de oriëntatie, bouw en maat. Het vetkamersysteem wordt opgedeeld in microkamers en macrokamers. De microkamers zijn kleine kamers, die dicht tegen de huid aan liggen, terwijl de macrokamers groter zijn en dieper in de hiel liggen. Er is een functioneel verschil tussen beide typen. Zo bleek uit onderzoek dat bij 25-jarigen de stugheid van de microkamers bijna tien keer zo groot is als die van de macrokamers.

Vetkameratrofie

Door perifere neuropathie, slechte doorbloeding, mechanische stress en door veroudering kan het vetkamersysteem dunner worden, ofwel atrofiëren. Vetkameratrofie is een degeneratief proces. Het verloop ervan wordt beschreven in vier stadia. Tijdens het eerste stadium (insufficiëntie) levert het vetkamersysteem in op zijn functie van bescherming en schokabsorptie, doordat het vetkussen dunner wordt. Het tweede stadium (communicatie) wordt gekenmerkt door scheuring in de kamerwanden, waardoor de vetbolletjes zich kunnen verplaatsen naar de naastgelegen kamers. Tijdens de afwikkeling zal het vet heen en weer stromen tussen de kamers. Door de scheuring en het heen en weer stromen van de vetbolletjes ontstaat er littekenweefsel en granulatieweefsel. Dit geeft vaak een palpabele ‘plop’. Dit is het derde stadium (necrose). In het laatste stadium is er geen functioneel vetweefsel meer aanwezig.

Neuropathie

In een ander onderzoek werd een vergelijking gemaakt tussen gezonde vetkamersystemen en atrofische vetkamersystemen van patiënten met perifere neuropathie. Bij de laatste groep bleek niet alleen de diameter van de vetcellen, maar ook het totale vetceloppervlak minder te zijn, daarnaast waren de kamerwanden veelal gefragmenteerd.

Kapotte wand

Het vetkamersysteem is rijk aan bloedvaten en zenuwen, zoals de lichaampjes van Pacini en vrije zenuwuiteinden. Als een wand tussen twee vetkamers kapot is, dan kunnen de vetbolletjes van de ene kamer naar de andere kamer stromen. Dit stromen zorgt voor rek op de omliggende kamerwanden en op de neurovasculaire bundels. Het scheuren van de vetkamerwand veroorzaakt onherstelbare schade aan de neurovasculaire bundels die vanuit de wand de vetkamers binnentreden. Bij het onderzoek werd rondom de zenuwen extra bindweefsel en littekenweefsel (fibrosevorming) waargenomen. Dit past bij de neuropathie ten gevolge van vergevorderde degeneratie van het vetkamersysteem.

Echografie

Echografisch onderzoek staat al lang bekend als een betrouwbaar hulpmiddel om de kwaliteit van het vetkamersysteem te evalueren. Echografisch kunnen de vier stadia van vetkameratrofie van elkaar onderscheiden worden. Daarnaast kan ook de functionaliteit van het vetkamersysteem beoordeelt worden door middel van de zogeheten ‘compressibility index’. Hierbij wordt het verschil in dikte tussen belast en onbelast vetkussen in beeld gebracht en berekend.

Degeneratie vetkamersysteem en andere vetproblemen
Echografisch geleide injecties kunnen bijdragen aan minimale lekkage van corticosteroïde in het vetkussen en verminderen het risico op atrofie. Dit geldt met name bij het neuroom.

Twee casussen

In het Hielpijncentrum zien wij geregeld patiënten met hielpijnklachten ten gevolge van afwijkingen aan het vetkamersysteem. Wij beschrijven twee casussen, waarbij de klachten niet ontstaan zijn ten gevolge van het hiervoor beschreven degeneratieve proces leidend tot atrofie, maar door een neoplasma en een ruptuur van het vetkamersysteem.

Neoplasma

Sinds vier maanden heeft een 42-jarige dame eenzijdige hielpijnklachten. Zij is ingestuurd voor echografisch onderzoek op verdenking van irritatie van de aanhechting van de peesplaat (enthesitis fascia plantaris). Echter, tijdens het beoordelen van de beelden tijdens het onderzoek blijkt de peesplaat niet verdikt te zijn. Ook is er geen verstoring van de peesvezels. Het is een gezonde peesplaat. Proximaal van de peesplaataanhechting echter, wordt in het vetkamersysteem een ovale, duidelijk afgebakende massa gevonden. De locatie van deze massa komt overeen met de locatie waar de patiënt pijn ervaart. Deze massa laat zich niet samendrukken of verplaatsen. Met de Doppler-functie wordt uitgebreide hypervascularisatie waargenomen, wat een ‘rode vlag’ is. De patiënt is ingestuurd voor verder onderzoek op verdenking van een neoplasma (abnormale weefselgroei, gezwel, red.).

Vetkamerruptuur

Na een sprong op de bodem van een te ondiep zwembad heeft een tienjarig meisje pijnklachten aan de onderzijde van het hielbeen beiderzijds. Radiologisch onderzoek sluit beschadiging van de botstructuren uit. Tijdens echografisch onderzoek is duidelijk te zien dat het vetkamersysteem onder de hielen niet het normale homogene beeld heeft dat past bij haar leeftijd. Onbelast is er een donkere grillige plek te zien. Tijdens het dynamisch echograferen, waarbij de demping bij de afwikkeling wordt nagebootst, is duidelijk te zien dat er beiderzijds een forse ruptuur is in het vetkamersysteem. De donkere grillige plek heeft een afmeting van 3 cm lang en 2 cm breed, en geeft verdenking op vochtuittreding in een scheuring van het vetkamersysteem. Omdat het meisje de voeten nauwelijks kan belasten, wordt geadviseerd om de hielen zoveel mogelijk te ontzien. In de hoop dat de scheur zich weer zal gaan hechten worden de hielen getaped, zodat de randen van de scheur zo dicht mogelijk tegen elkaar aan komen te liggen. Na een paar weken blijft belasting op de hielen erg pijnlijk. Het jonge meisje wil ook weer graag kunnen meedoen met vriendjes en vriendinnetjes. We meten een paar therapiezolen aan waarbij we exact de scheuren in het vetkamersysteem drukvrij leggen in een diep zacht gepolsterd gat. Het gat hebben we exact kunnen aftekenen met echografisch onderzoek. Pas na een jaar zijn beide hielen beter belastbaar. In plaats van een zool met een gat, worden kuipsteunzolen aangemeten met forse opstaande randen. Deze sluiten zeer nauw om het hielbeen om het vetkussen op zijn plaats te houden. Bij de controle na twee jaar is tijdens echografisch onderzoek de ruptuur nog steeds zichtbaar. De hoeveelheid vocht in de scheur is verminderd, de hoeveelheid littekenweefsel is toegenomen. Weliswaar lijkt het vetkussen zich te herstellen, maar de functie van schokabsorptie is flink verminderd.

Degeneratie vetkamersysteem en andere vetproblemen
De sprong op de bodem van een te ondiep zwembad had verregaande gevolgen.

Moeilijk

In de praktijk ervaren wij dat vetkamerschade een moeilijk onderwerp is. Het is niet helemaal duidelijk waarom sommige patiënten meer klachten ervaren dan anderen. Maar ook voor het vetkamersysteem onder de voet geldt: ‘use it or loose it’ zowel voor de behandeling van klachten door vetkamerschade als voor het behoud van een gezond vetkamersysteem. Als een structuur niet voldoende belast wordt op functie, dan zal de kwaliteit achteruit gaan.

Secundaire problemen bij injecties

Een ander belangrijk advies tot slot; injecties met corticosteroïde kunnen vetkameratrofie veroorzaken. Deze injecties kunnen worden gegeven om een Mortons neuroom of fasciitis plantaris te behandelen. Mogelijk zullen ze de originele klachten verminderen, maar er is risico op serieuze secundaire problemen, waarbij het vetkamersysteem zijn functie verliest en de kwetsbare, reeds pathologische plantaire structuren in de voorvoet of onder de hiel niet meer beschermt. Echografisch geleide injecties kunnen bijdragen aan minimale lekkage van corticosteroide in het vetkussen en verminderen het risico op atrofie. Dit geldt met name bij het neuroom.

Referenties

  • Basadonna PT1, Rucco V, Gasparini D, Onorato A., 1999. Plantar fat pad atrophy after corticosteroid injection for an interdigital neuroma: a case report. Am J Phys Med Rehabil. May-Jun;78(3):283-5.
  • Buschmann WR1, Jahss MH, Kummer F, Desai P, Gee RO, Ricci JL., 1995. Histology and histomorphometric analysis of the normal and atrophic heel fat pad. Foot Ankle Int. May;16(5):254-8.
  • Hsu, C.C., Tsai, W.C., Wang, C.L., Pao, S.H., Shau, Y.W., Chuan, Y.S., 2007.
  • Microchambers and macrochambers in heel pads: are they functionally different? J. Appl. Physiol. 102, 2227–2231.
  • Jahss MH1, Michelson JD, Desai P, Kaye R, Kummer F, Buschman W, Watkins F, Reich S., 1992. Investigations into the fat pads of the sole of the foot: anatomy and histology. Foot Ankle. Jun;13(5):233-42.
  • Ophir, J., Garra, B., Kellel, F., Konofagou, E., Krouskop, T., Righetti, R., 2000. Elastographic imaging. Ultrasound Med. Biol. 26, S23–S29.
  • Paul, R.G., Bailey, A.J., 1996. Glycation of collagen: the basis of its central role in the late complications of aging and diabetes. Int. J. Biochem. Cell Biol. 28, 1297–1310.
  • Rome, K., 1998. Mechanical properties of the heel pad: current theory and review of
  • the literature. The Foot 8, 179–185
  • Uzel, M. , Cetinus, E. , Ekerbicer, H. C. and Karaoguz, A. (2006), Heel pad thickness and athletic activity in healthy young adults: A sonographic study. J. Clin. Ultrasound, 34: 231-236.

Wij delen graag onze kennis

Podozorg Nederland is een groep gelijkgestemde podologen, die samen maar één ding willen: de allerbeste zijn in hun vak. Dat kan alleen bereikt worden als we blijven leren en ontdekken. Daarom delen wij wekelijks onze kennis.